Da importância da avaliação pelo angiologista – cirurgião vascular no paciente com diabete com doença arterial obstrutiva periférica.
 
Impacto da doença no paciente diabético
 
A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) caracteriza-se pela obstrução aterosclerótica progressiva nas artérias dos membros 
inferiores, afetando gradualmente e de maneira adversa a qualidade de vida dos pacientes. Muitos indivíduos são assintomáticos 
e cerca de um terço desenvolve claudicação intermitente (CI). Ao longo de cinco anos apenas 5% a 10% dos casos evoluem  com
isquemia crítica do membro e risco de amputação (A). O mais importante é que a DAOP constitui um marcador essencial da aterosclerose
sistêmica e do risco de complicações cardiovasculares e cerebrovasculares, como o infarto agudo do miocárdio (IAM) e o acidente vascular
cerebral (AVC), em especial nos pacientes diabéticos. A aterosclerose é a maior causa de morte e invalidez em diabéticos, especialmente do tipo 2 (B).
A prevalência de DAOP é maior em pacientes diabéticos do que na população não diabética. Estima-se que 20% a 30% dos indivíduos 
diabéticos sejam portadores de DAOP, ainda que a prevalência real desta associação seja difícil de ser avaliada. Esta dificuldade se deve 
a ausência de sintomas, mascarados pela neuropatia periférica em boa parte dos pacientes, e aos diferentes indicadores utilizados  nas 
pesquisas epidemiológicas (A).
A despeito do reconhecimento da DAOP como preventora de eventos isquêmicos, esta expressão da aterosclerose acessível  a história e ao
exame físico é pouco pesquisada pelos clínicos. O diagnóstico precoce da DAOP oferece uma oportunidade única de atuação sobre os principais

fatores de risco e modificação do perfil cardiovascular, melhorando assim, a mortalidade e a qualidade de vida dos pacientes(C).

Diferenças da doença arterial obstrutiva periférica entre pacientes diabéticos e não diabéticos

O processo aterosclerótico que atinge o paciente diabético é semelhante ao do indivíduo não diabético. Várias alterações no metabolismo
do diabético aumentam o risco de aterogênese. A elevação da atividade pro aterogênica nas células musculares lisas da parede vascular 
e da agregação plaquetária, além do aumento de fatores pro coagulantes, da viscosidade sanguínea e da produção de fibrinogênio, são alguns 
desses mecanismos. Essas anormalidades vasculares podem ser evidentes antes mesmo do diagnóstico de diabetes, e ainda aumentar com 
a duração da doença e com a piora do controle glicêmico. Todas essas alterações possuem ação deletéria sobre a parede do vaso e sua reologia 
ativando o processo aterosclerótico, desestabilizando a placa de ateroma e precipitando eventos clínicos.
As artérias de diabéticos apresentam mais calcificação de parede e maior número de células inflamatórias(B). As obstruções arteriais apresentam
com mais frequência uma distribuição infra patelar, acometendo vasos da perna (B). Estes fatos,associados a outras diferenças na fisiopatologia 
das lesões do pé diabético, implicam pior prognóstico desses pacientes, com maiores taxas de morbidade e mortalidade associadas a DAOP.

Avaliação do diabético com DAOP

Apresentação

Anamnese e exame físico, em geral, são suficientes para o diagnóstico de DAOP. Dor habitual em panturrilhas, desencadeada pela deambulação,
que alivia após poucos minutos de repouso e que recorre ao se percorrer novamente a mesma distância, é característica de CI. A ausência ou
redução dos pulsos arteriais periféricos, no contexto de fatores de risco para doença aterosclerótica e na presença de CI, é suficiente para fazer
o diagnóstico de DAOP (C). Em fases mais precoces da DAOP, o paciente costuma ser assintomático ou apresentar CI. Em estágios mais avançados ,
o quadro clínico mais evidente pode ser o de dor em repouso ou uma ferida que não cicatriza.
Ainda assim,muitos diabéticos que se apresentam com isquemia crítica dos membros não relatam história vascular prévia de DAOP(C). O quadro é
aberto com ulcerações, feridas infectadas e gangrenas nos pés desencadeadas por trauma local ou infecções fúngicas inter digitais. A macroangiopatia
da DAOP é apenas um dos fatores envolvidos na síndrome do pé diabético e, curiosamente, a isquemia é o fator  determinante da lesão trófica podálica
em menos de 10% destas urgências (C).
Infelizmente, a avaliação criteriosa do pé diabético infectado é negligenciada com frequência nos hospitais de emergência, retardando o tratamento adequado

e reduzindo as chances de salvamento do membro. A intervenção precoce sobre pequenas lesões infectadas de origem neuropática por meio de medidas 
relativamente simples, como desbridamento cirúrgico, antibioticoterapia e suporte clínico adequado, é suficiente para a resolução dessas lesões e evitar amputações
maiores. 
Um paciente capaz de caminhar sem queixas e que tenha pelo menos um dos pulsos podais facilmente palpáveis torna improvável a doença isquêmica clinicamente
significativa e permite, portanto, uma intervenção mais simples e imediata, em geral no próprio local do atendimento inicial.
Ao contrário, lesões predominantemente isquêmicas necessitam de abordagens mais complexas, nem sempre disponíveis em hospitais gerais de pronto atendimento,
devendo ser encaminhadas para centros de referência de cirurgia vascular  para revascularização do membro. Apenas um esforço mantido e coordenado é capaz de 
reduzir as amputações de diabéticos nas emergenciais que além de serem limitantes para os pacientes, têm sido associadas a maior risco de evolução para óbito.