O Diabetes é uma doença metabólica caracterizada pelo aumento do nível glicêmico no sangue: a hiperglicemia. Dentre os tipos mais comuns estão o diabetes tipo I, tipo II e gestacional.

O tipo I se manifesta precocemente e pode estar relacionado a produção de auto anticorpos que atuam no pâncreas, reduzindo a produção de insulina – hormônio responsável pela entrada de glicose nas células. O tipo II esta relacionado a resistência das células a insulina e inicia-se mais comumente na idade adulta. Já o diabetes gestacional tem seu início durante a gravidez, podendo regredir após o parto. Nos três principais tipos de diabetes ocorre a redução de entrada de glicose nas células, o que leva a um aumento do nível glicêmico no sangue.

Essa hiperglicemia é prejudicial ao indivíduo diabético, podendo com o passar do tempo acarretar alterações em diferentes pontos do organismo, possuindo efeitos que vão interferir drasticamente na resposta fisiológica do indivíduo no sistema vascular periférico, na resposta inflamatória, no sistema imunológico e, consequentemente, na reparação tecidual. Todos esses efeitos acabam por modificar de certa forma a susceptibilidade do indivíduo diabético ás infecções de um modo geral, incluindo as da cavidade bucal.

ALTERAÇÕES BUCAIS MAIS COMUNS

A doença periodontal é uma infecção crônica que acomete as estruturas de suporte do dente. Se não tratada pode culminar na perda dentária. É altamente prevalente em indivíduos diabéticos. Neles, o controle deficiente do biofilme dental pode favorecer a instalação da doença periodental com maior severidade e velocidade de progressão do que a observada em indivíduos não diabéticos. Em pacientes diabéticos não diagnosticados ou mal controlados, pode-se observar o aparecimento de diversos abcessos periodontais, levando a destruição rápida do suporte ósseo ao redor dos dentes – o que pode interferir na futura manutenção destes.

Geralmente, nos diabéticos a resposta ao tratamento periodontal é pior do que a observada em não diabéticos. A perda dentaria por doença periodontal nos primeiros também é maior do que a observada no outro grupo. A doença favorece o aumento da glicemia no indivíduo diabético, enquanto o tratamento periodental favorece a estabilização da glicemia. Assim é de grande importância diagnosticar a doença periodental nesses pacientes. Loe (1993) afirmou que a periodontite é a sexta complicação mais comum em diabéticos.

Outras alterações bucais comuns no diabetes não controlado são a diminuição do fluxo salivar e queimação da boca e/ou língua, sendo que tais condições podem predispor a infecções oportunistas. Nas ultimas décadas os resultados de inúmeros estudos epidemiológicos e transversais indicaram que os diabetes dos tipos I e II aumentam a prevalência, incidência e severidade da doença periodontal, sugerindo que tal condição sistêmica predispõe os sujeitos á periodontite. Pacientes portadores de diabetes tipo I apresentam maior risco de desenvolver doença periodental com o passar da idade, gravidade e duração de seu estado diabético. Por outro lado, outros estudos mostraram probabilidades três a quatro vezes maiores de indivíduos com diabetes tipo II desenvolveram o periodontites severas. Além disso, quando associado a outras condições o diabetes pode modificar o curso da doença periodontal, significando que a taxa de progressão da periodontite pode aumentar 2,9 vezes, quando o indivíduo tem taxas de hemoglobina glicosilada em níveis superiores a 6,5%; 3,7 vezes, quando o paciente é fumante e diabético; e 4,1 vezes, quando mais de 30% dos sítios sondados apresentam sangramento.

Vários estudos revelaram que o tratamento periodontal melhora o controle glicêmico de pacientes diabéticos, sugerindo portanto, uma relação bidirecional entre as duas doenças. Esta relação de “dois sentidos” é entendida como o diabetes aumentando o risco para o desenvolvimento da periodontite e, do outro lado, a inflamação periodontal afetando negativamente o controle glicêmico dos diabéticos. O mecanismo mais aceito para explicar como o diabetes influencia a condição periodontal esta baseado na via de produtos finais da glicosilacao avançada (AGEs). Os AGEs são capazes de ativar células de defesa, tais como monócitos, macrófagos e células endoteliais, levando á liberação de citocinas pró-inflamatórias, como também proteases que contribuem para a destruição dos tecidos de suporte periodental. O nível de expressão dos receptores de AGEs (RAGE) é maior em indivíduos diabéticos e com periodontite, comparado ao nível destes receptores em indivíduos não diabéticos com periodontite. Por outro lado, o principal fator etiológico da periodontite é a microbiota e seu produtos, incluindo lipopolissacarideos (LPS).

Os LPS, em particular através da ativação do TLR4, resultam na ativação do genes que codificam citocinas pró-inflamatórias, incluindo TNF-a, IL-1b e IL-6. O TLR4, é um receptor-padrão utilizado para iniciar a resposta inflamatória e imune, cuja função principal é reconhecer os produtos de bactérias e vírus. Vários estudos demonstram que no ambiente da bolsa periodontal altos níveis dessas citocinas são liberados. Portanto, o potencial de a periodontite influenciar a condição diabética esta baseado na liberação local desses sintomas pró-inflamatórias ou LPS passarem para a circulação sistêmica e influenciar a absorção de insulina em sítios (órgãos e tecidos alvo) á distancia. O TNF-a é conhecido como dificultador da sinalização da insulina, causando resistência a mesma. A partir desse conceito criou-se a hipótese de que a periodontite, através da produção de TNF-a e, possivelmente, de outras citocinas, influencie a glicemia no indivíduo diabético.

RASPAGEM RADICULAR

Um recente trabalho avaliou se o tratamento periodontal convencional (raspagem radicular ), comparado á ausência de tratamento, poderia melhorar o controle glicêmico e metabólico de pacientes com periodontite e diabetes tipo II. Os resultados da meta análise indicaram que o tratamento foi efetivo na redução da hemoglobina glicosilada – Hba 1c(0,65;95%CI 0,4,3-0,88;P<0,05), e da glicose plasmática rápida – FPG(9,04;95%CI 2,17-1,59-P<0,05), mas não houve diferença significativa para a redução de colesterol total, trigliceridios, HDL e LDL. Sendo assim, parece viável afirmar a eficácia da raspagem radicular na melhora do controle glicêmico de pacientes com periodontite crônica e diabetes tipo II. Entretanto, estudos futuros são necessários para confirmar estes resultados. Outro trabalho recente avaliou a taxa de progressão de periodontite e a taxa de perda dental num grupo de 92 pacientes sob controle da doença por cinco anos. A amostra dividiu-se em 23 pacientes classificados como diabéticos e com pobre controle glicêmico (GGC) e 46 indivíduos não diabéticos (NDC). Os resultados revelaram que a progressão da doença periodontal e a perda dental foram significantemente maiores entre os pacientes do grupo PGC, comparados aos GGC e NDC. Os resultados mostram que indivíduos diabéticos com pobre controle glicêmico, especialmente fumantes, apresentam alta progressão de doença periodontal e alta taxa de perda dental, quando comparados aos indivíduos dos grupos GGC e NDC. Embora existam inconsistências devido ás dificuldades para controlar o numero de fatores conflitantes nos estudos clínicos de humanos, os dados sugerem uma forte associação entre a periodontite e o diabetes. Essa relação é bidirecional e suportada por estudos transversais, prospectivos e modelos animais. Logo o tratamento periodontal reduzindo em baixa escala a inflamação crônica que existe em diabéticos pode auxiliar no controle glicêmico e redução de dano a outros órgãos. Assim é importante entender que a comunicação entre médicos, endocrinologistas e dentista (periodontistas) deve ser aprimorada a cada dia, com o objetivo de promover tratamento de qualidade a pacientes diabéticos, tendo como foco não apenas o processo curativo do problema, mas o de prevenção ao dano.